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【为您说康复 】| ICU患者『多学科皮肤管理』

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为您说康复

众所周知,皮肤是人体最大的器官,对维持身体的内环境稳定起着至关重要的作用。ICU患者因病情危重,抵抗力差,再加上常采用被动或被迫卧位,自主活动能力差,皮肤长期受压容易出现压红、损伤、压疮等风险,增加了患者的痛苦和负担,因此需要对患者皮肤进行有效的保护。

 

本期【为您说康复】,聚焦“ICU多学科皮肤管理”,多角度解析ICU患者可能存在的皮肤并发症风险,并提出切实可行的解决措施,为ICU患者的皮肤安全提供保障。

第六期

【ICU患者多学科皮肤管理】

推荐理由

本文由物理治疗重症组的两位康复治疗师,以临床病例为依据,思考重症患者皮肤的特点及风险,着眼在临床、康复、护理过程中,重症患者皮肤护理的难点、重点及预防措施进行阐述,为ICU患者皮肤管理提供思路。

供稿 | 古老师、王老师

物理治疗重症组-临床重症小组

 

ICU患者多病情较重且复杂,长期卧床、物理性刺激、营养状况差等多种因素均增加患者皮肤并发症发生风险,不仅增加患者痛苦,而且延长住院时间,造成资源浪费和经济损失。为ICU患者提供连续性、预示性、系统性的皮肤护理管理方案是ICU护理工作重要方向

 

4R危机管理理论(Reduction -缩减、Readiness -预备、Response -反应、Recovery -恢复)被引进并应用于ICU皮肤风险的评估和预防。4R模型的理念由罗伯特·希斯提出,作为护理风险管理手段,不仅提供系统护理方案,同时具体化各阶段内容,可有效避开护理风险,降低护理危机因素,为ICU患者皮肤安全提供基本保障。

 

营养不良、被动或被迫卧位、特别消瘦或肥胖的患者,常会发生骨隆突处皮肤深层组织损伤、水泡或溃疡;会阴部潮湿、严重低蛋白水肿、大便失禁和腹泻等情况,都需要加强皮肤护理。

KANGFU

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1

压力性损伤的概念

2016年美国压疮咨询委员会(NPUAP)将压疮的名称改为压力性损伤,指皮肤和深部软组织的局部损伤,通常位于骨隆突部位,或与医疗器械等相关,其表现为完整的皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛。损伤的发生来自强烈或长期的压力,或压力合并剪切力。软组织对于压力及剪切力的耐受力也可能受到微气候、营养、组织灌流、并发症及软组织的状况等因素影响。 

 

压力性损伤的高危因素分为内在因素和外在因素。内在因素包括瘫痪、大小便失禁、营养不良等;外在因素包括体位、局部受潮湿和理化刺激、床铺不平整等。对年老体弱、昏迷、截瘫患者应加强皮肤护理和预防压力性损伤的发生。

KANGFU

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2

压疮高危人群

01

昏迷、植物人、老年痴呆、脊髓损伤等长期卧床患者;

02

手术病人;

03

大小便失禁的患者;

04

恶性肿瘤晚期、多脏器功能衰竭等中重度营养不良患者;

05

糖尿病、心血管疾病、低血压、低氧血症等疾病的患者;

06

高龄尤其是年龄≥65岁人群。

KANGFU

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3

失禁性皮炎

 

 

(1)

概念

失禁性皮炎

(incontinence-associated dermatitis,IAD)是指皮肤长期暴露于尿液或粪便中导致的皮肤炎性反应,其发生部分不仅仅在会阴部,也发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。它不仅引起疼痛、瘙痒,降低了患者的生活质量,还增加了尿路感染、压疮、继发性皮肤感染等发生的风险。

 

 

(2)

IAD相关因素

因大便性状和失禁频率是IAD发生的主要危险因素,尿素分解产生的氨增加了皮肤的PH值,不仅使皮肤对刺激的易感性增加,同时促进了细菌和消化酶活动的增高,易引起肛周皮肤完整性的破坏。其次,频繁排泄水稀便是发生的主要危险因素。

 

有研究结果显示:大便失禁的危重症患者粪便中蛋白酶含量最高。而粪便中的蛋白酶对患者的皮肤具有严重刺激性。

KANGFU

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4

压力性损伤的处理

01

压力损伤的预防

①体位护理:制定翻身计划,每2h为患者翻身1次。

②摩擦力和剪切力管理:保持床铺卫生,抬高床头,在翻身过程中防止对患者的推动和拖拉。

③减压管理:采用减压装置,包括气垫床等;并且根据患者的皮肤情况选用泡沫敷料等,以更好地保护皮肤。使用气垫床将皮肤压力分散,降低局部压力,使毛细血管血流得以维持,起到保护皮肤的作用,防止压力性损伤的发生,组织在9.3kpa的压力下持续2h将出现不可逆的损害。

④潮湿管理:保持皮肤的干燥,使用温水进行擦拭;对于干性皮肤的患者可以使用保湿霜,对于尿失禁的患者需要使用纸尿裤等措施进行皮肤潮湿的处理。

⑤交接班和健康教育管理:交接班工作看似简单,但是对高危压力性损伤患者、特殊情况患者的管理十分重要;健康教育能够告知患者病情的严重性和护理治疗的重要性,能够提升患者的护理配合度,建立良好的护患关系。

⑥规范质量控制:由护士长每日对压力性损伤患者的情况进行检查,分析患者病情,持续改进各项措施,督促护理人员的各项工作。

⑦健康教育:组织患者或其家属进行压疮知识学习,为其讲解压疮发生因素、预防措施及相应注意事项等,个体化指导,若患者存在躁动,可再进行肢体约束,但应注意保护患者手腿腕部皮肤。

 

02

临床医生干预措施

 

营养管理

术后患者食物摄入差与压疮发生有显著相关性。营养状态对伤口愈合率具有显著影响,营养不良可延长伤口愈合炎性反应期、降低胶原合成、抑制成纤维细胞增殖。另外,有研究证实,营养不良同样影响伤口愈合的质量。

 

同时,使用机械通气的急性肺损伤患者与肠内喂养简单营养素的患者相比,肠内喂养物中富含二十五碳五烯酸、亚油酸、维生素A、C、E的患者压疮发生率显著下降。因此,及早筛查和处理营养不良及营养素缺乏,对压疮患者各种营养元素进行科学管理,对于促进压疮愈合至关重要。

 

 

营养干预

营养干预是预防卧床患者压疮发生的重要干预措施,在降低压疮发生的同时,又可促进已发压疮的愈合。在营养干预计划实施的过程中,要及时监测及评价其效果,在进行营养支持的第1天、第7天、第14天、第21天分别对患者营养状况及压疮愈合情况进行动态评估,包括伤口变化、BMI指数、生化指标等,及时调整营养支持方案以达到最佳效果。

 

微量元素

①维生素A:维生素A缺乏与伤口愈合延迟相关。维生素A可以刺激免疫、维持黏膜和上皮的完整性、增加胶原形成、强化上皮形成。

②维生素C在成纤维细胞成熟及胶原生成中起着必不可少的作用,而成纤维细胞和胶原在伤口愈合中具有关键作用。维生素C缺乏可导致胶原生成不足、降低伤口抗拉强度、伤口裂开发生增加。

③锌在肉芽组织生成及表皮细胞再生中具有重要作用,并且锌具有抗炎症、抗菌作用。有报道创面愈合延迟与锌缺乏有关,但在无锌缺乏的压疮患者,没有足够证据表明补充锌能够促进其创面愈合。

④维持血糖正常有利于创面愈合。高血糖可削弱免疫功能,如降低粒细胞功能、减少巨噬细胞数量等;增加住院患者的感染发生率;不利于压疮或其他创面的愈合。住院患者,尤其是危重患者,即使之前没有糖尿病,但一些治疗如糖皮质激素、抗生素、右旋糖的应用也可造成血糖难以控制;生理应激反应也通过细胞因子和升糖激素的释放诱发高血糖,如皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等。住院压疮患者高血糖的处理需要多科协作来完成,如饮食和营养疗法、药物治疗和其他处理。

 

保证足够的液体量

水合作用促进创面愈合及保证皮肤完整性。脱水干扰细胞代谢,延缓创面愈合。供给充足的液体量以便保证创面血流丰富,预防其他部位皮肤破损。当心力衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭及水钠滞留应减少水摄入量。当腹泻、瘘口大量渗出、脓毒症、多尿症、发热患者需增加水摄入量。

 

03

护理干预措施

对于ICU内重症患者的受累皮肤,应落实ABCDE五大护理重点:

①A(air)保持通风:失禁或腹泻患者,护理人员应经常主动检查患者尿布是否潮湿,一有排泄物应立即更换尿布。不可使用吹风机或烤灯,以预防皮肤皲裂;应采取自然通风方式保持会阴及臀部皮肤干爽。

②B(barrier)隔离防护:目的是使皮肤表层覆盖脂质性保护膜,可降低摩擦、潮湿及尿液和粪便的接触。勿使用粉末物质(如玉米粉、滑石粉),因会与汗液、尿液及粪便混合,导致尿布吸收功能受阻。婴儿油虽能使皮肤的pH保持在正常范围内,但透明性差,若多次涂抹时需特别小心。

③C(cleansing)皮肤清洁:使用不含香精的沐浴液,用温水以冲洗方式清洗干净;再以无酒精的棉质毛巾以轻拍方式吸干水渍。可使用干洗乳,能同时清洁、滋润、保护失禁患者敏感脆弱的皮肤。干洗乳的特性:①含有pH5.5的温和清洁成分,无须使用肥皂和水即可完成洁肤效果。②含有长效滋润因子,在清洁的同时滋润肌肤,无须另外使用乳液。③在皮肤表层形成保护膜,使皮肤与尿片内的湿气隔绝,避免皮肤在潮湿下与尿片表面摩擦造成伤害。

④D(diaper)纸尿裤:纸尿裤具有吸水性强不外漏、无须清洗的优点,但不透气,会增加罹患失禁性皮肤炎的概率。

⑤E(education)教育:及早发现失禁性皮肤炎的高危患者群,正确教会患者及照顾者如何预防及正确的照护方式,可降低罹患失禁性皮肤炎的概率。在做好这些措施的同时,还应预防医源性损伤。

 

04

康复治疗干预措施

1

通过体位管理、手法治疗帮助患者维持关节活动度、肌肉长度从而保持长期卧床患者良好肌张力, 预防长期肌张力升高对患者皮肤带来的持续压力。

2

活动受限相关措施:体位管理解除压力,减少长期半卧位姿势,减少对骶尾部的压力尤其是骨隆突部位,建议使用气垫床,定时更换体位。长期卧床患者,建议每2小时翻身1次,半卧位床头抬高5-15度,侧卧位为30度,坐位双脚放在脚蹬或脚踏板上。

仰卧位:软垫垫于后脑勺、肩胛、骶部、足跟。

侧卧位:软垫垫于耳下、大转子、膝部及外踝。

俯卧位:软垫垫于前额,胸部,膝盖以及足部

 

3

早期动员(生命体征平稳,达到重症患者介入指标后,早期动员患者,改善长期制动引起的心血管系统并发症,增加皮肤及远端肢体血液循环,减少因皮肤缺血缺氧导致压疮发生率)。

①站立训练可改善自主活动减少及受限,肠蠕动下降,腹压下降,血液循环等问题;

②翻身训练加强腹部核心控制,自主翻身可减轻对骶尾部的压力及干燥;

③桥式运动加强腹腰及盆腔肌力量,④括约肌训练及膀胱功能训练降低大小便失禁功能障碍,减少IAD的发生率,例如盆底肌力训练术(缩肛运动)。

4

正确佩戴矫形器和定期检查石膏绷带对周围皮肤的压力。

5

水肿患者尽早使用淋巴回流技术进行消肿,减轻皮肤张力。

6

电刺激腹部体表肌肉收缩及腹式呼吸训练,改善腹压及肠蠕动减慢导致的躯干肌肉皮肤张力过大的问题。

7

镇静药物的选择,降低谵妄造成的二次压力性损伤。

 

 

康复 

*

WEININSHUOKANGFU

重症患者皮肤管理是ICU极其关注的问题,强调重症患者皮肤问题的识别、评估、防控迫切且重要。

 

“防范于未然” 在ICU患者的皮肤管理中,预防是关键。

 

其次ICU患者的皮肤管理,核心在于联合多学科力量,医护一体化协作管理,从“以局部皮肤为中心”“以患者为中心”的整体转变,通过早期规范化评估,全身相关因素控制,多维度评估体系建立,从而完善皮肤管理,降低皮肤并发症风险,促进ICU患者早期康复。

参考文献

References

 

[1]. Mervis, J.S. and T.J. Phillips, Pressure ulcers: Prevention and management. J Am Acad Dermatol, 2019. 81(4): p. 893-902.

[2]. Qiao, G. and S. Banharak, Incontinence-Associated Dermatitis in Older Intensive Care Patients: A Review and  Case Report. J Multidiscip Healthc, 2023. 16: p. 3299-3308.

[3]. Vera-Salmeron, E., et al., Pressure Ulcers Risk Assessment According to Nursing Criteria. Healthcare (Basel), 2022. 10(8).

[4]. Jiang, H., et al., Risk factors of incontinence-associated dermatitis among critically ill patients:  A systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne), 2023. 10: p. 1146697.

[5]. Compton, F., et al., Pressure ulcer predictors in ICU patients: nursing skin assessment versus  objective parameters. J Wound Care, 2008. 17(10): p. 417-20, 422-4.

[6]. Cartotto, R., et al., Clinical Practice Guideline: Early Mobilization and Rehabilitation of Critically  Ill Burn Patients. J Burn Care Res, 2023. 44(1): p. 1-15.

 

 

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编辑:蒋婷

对:事业发展中心

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